Exclusiones de un Seguro de Salud: Qué Revisar Antes de Contratar

Contratar un seguro de salud sin revisar las exclusiones es como comprar una casa sin leer el contrato. Puedes llevarte sorpresas muy desagradables cuando más lo necesites. Las exclusiones son situaciones, enfermedades o tratamientos que tu seguro NO va a cubrir, y conocerlas a fondo es fundamental para evitar problemas y elegir bien.

En este artículo te explicamos qué exclusiones debes revisar antes de contratar, dónde encontrarlas en tu póliza, cómo identificar las más peligrosas y qué hacer si tu aseguradora te niega una cobertura que creías tener.

¿Qué son las exclusiones y por qué son tan importantes?

Las exclusiones son cláusulas específicas de tu póliza que indican qué NO está cubierto por tu seguro de salud. Definen los límites de la cobertura y marcan la diferencia entre estar protegido o tener que pagar de tu bolsillo gastos médicos muy elevados.

¿Por qué existen las exclusiones?

Las aseguradoras establecen exclusiones por tres motivos principales:

• Control de riesgos: Evitar situaciones donde el riesgo es difícilmente cuantificable o demasiado elevado
• Prevención de fraude: Impedir que alguien contrate el seguro solo para operarse de algo que ya sabe que necesita
• Mantener precios razonables: Si cubrieran absolutamente todo, las primas serían desorbitadas

⚠️ IMPORTANTE: Desconocer las exclusiones NO te exime de cumplirlas. Si tu póliza excluye algo, no podrás reclamarlo aunque no lo supieras al contratar.

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¿Dónde encontrar las exclusiones de tu póliza?

Las exclusiones aparecen en dos lugares diferentes de tu documentación del seguro. Es fundamental revisar ambos:

1. Condiciones Generales (Exclusiones estándar)

Contienen las exclusiones que aplican a todos los asegurados de ese producto. Se encuentran típicamente en:

• Condición Tercera: Sección titulada "PRESTACIONES EXCLUIDAS" o "EXCLUSIONES GENERALES"
• Formato destacado: Suelen aparecer en negrita o con otro formato que las hace visibles
• Documento extenso: Puede ocupar varias páginas con listados detallados

2. Condiciones Particulares (Exclusiones personalizadas)

Incluyen exclusiones específicas para ti basadas en tu cuestionario de salud:

• Preexistencias declaradas: Enfermedades que ya tenías al contratar
• Limitaciones adicionales: Por edad, profesión o actividades de riesgo
• Carencias especiales: Periodos de espera más largos para ciertas coberturas

Dónde conseguir estos documentos

• En el correo electrónico de confirmación de contratación
• En tu área privada de cliente en la web de la aseguradora
• Solicitando un duplicado en tu delegación o por email

CONSEJO: Descarga y guarda estos documentos en PDF en tu ordenador o móvil. Los necesitarás para consultar dudas.

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Exclusiones permanentes más comunes

Estas son las situaciones que NUNCA estarán cubiertas, independientemente del tiempo que lleves asegurado. Aparecen prácticamente en todas las pólizas de salud:

1. Enfermedades preexistentes

La exclusión más importante y conflictiva. Incluye:

• Cualquier enfermedad diagnosticada antes de contratar el seguro
• Lesiones y secuelas de accidentes previos
• Enfermedades congénitas (presentes desde el nacimiento)
• Defectos y malformaciones no declarados

Ejemplo real: Si tienes diabetes antes de contratar, el seguro NO cubrirá ningún tratamiento relacionado con esta enfermedad, ni las complicaciones que derive (problemas de vista, renales, etc.).

2. Cirugía estética y tratamientos cosméticos

Quedan excluidas todas las intervenciones con fines estéticos:

• Rinoplastia (salvo por problemas respiratorios)
• Aumento o reducción de pecho
• Liposucción
• Implantes capilares
• Cirugía refractiva ocular (miopía, astigmatismo)
• Botox, rellenos, tratamientos antiedad

Excepción importante

La cirugía plástica reparadora SÍ está cubierta cuando es consecuencia de un accidente o enfermedad. Ejemplo: reconstrucción mamaria tras cáncer de mama.

3. Tratamientos de fertilidad y reproducción asistida

• Fecundación in vitro (FIV)
• Inseminación artificial
• Diagnóstico y tratamiento de esterilidad/infertilidad
• Congelación de óvulos o esperma
• Estudios genéticos de fertilidad

4. Adicciones y conductas negligentes

No se cubre la asistencia derivada de:

• Consumo crónico de alcohol
• Drogadicción y abuso de sustancias
• Autolesiones intencionadas
• Intentos de suicidio
• Lesiones bajo efectos de drogas o alcohol

Matiz importante: Muchas aseguradoras SÍ cubren la urgencia inicial (primeras 24 horas) para estabilizar al paciente, pero NO tratamientos prolongados de rehabilitación.

5. Lesiones por actividades de riesgo y eventos extraordinarios

Quedan excluidas las lesiones por:

• Deportes de riesgo: Alpinismo, paracaidismo, submarinismo, boxeo profesional, artes marciales de contacto
• Accidentes de tráfico: Los cubre el seguro del coche
• Accidentes laborales: Los cubre la mutua de trabajo
• Guerras y terrorismo: Cubierto por el Consorcio de Compensación
• Catástrofes naturales: Terremotos, inundaciones, radiación nuclear
• Actos delictivos: Lesiones participando en riñas, carreras ilegales, etc.

6. Medicinas alternativas y tratamientos experimentales

No están cubiertas:

• Homeopatía
• Naturopatía
• Acupuntura (salvo excepciones)
• Osteopatía
• Hidroterapia
• Mesoterapia
• Terapias genéticas no aprobadas
• Medicamentos experimentales

7. Trasplantes de órganos

La mayoría de seguros básicos NO cubren trasplantes, excepto:

• ✓ Córnea (casi siempre incluido)
• ✓ Médula ósea (en muchos seguros)
• ❌ Corazón, hígado, riñón, pulmón (depende de la póliza premium)

Nota: Los trasplantes suelen estar cubiertos por la sanidad pública en España.

8. Medicamentos ambulatorios

El seguro NO paga:

• Medicinas que compras en farmacia con receta
• Productos de parafarmacia
• Vacunas (salvo calendario oficial en algunas pólizas)

Qué SÍ cubre

Medicamentos administrados durante hospitalización, cirugía o urgencias en el centro médico.

9. Prótesis externas y aparatos ortopédicos

No están cubiertos:

• Gafas y lentillas
• Audífonos (excepto implantes cocleares en niños)
• Sillas de ruedas
• Muletas y bastones
• Corsés ortopédicos

Sí cubre: Prótesis internas necesarias en cirugías (válvula cardíaca, prótesis de rodilla, etc.).

10. Otras exclusiones habituales

• Interrupción voluntaria del embarazo
• Partos en domicilio o centros no autorizados
• Intervenciones quirúrgicas en el feto
• Cirugía de cambio de sexo
• Hospitalización por motivos sociales (asilos, balnearios)
• Curas de reposo y tratamientos de adelgazamiento
• Servicios hosteleros (TV, teléfono, comidas del acompañante)

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Exclusiones temporales: los periodos de carencia

Las carencias son exclusiones temporales: servicios que NO puedes usar hasta que pase un tiempo desde la contratación. Una vez superada la carencia, la cobertura se activa normalmente.

Carencias típicas por cobertura:

Cobertura	Carencia habitual	Observaciones
Atención primaria	0 días	Inmediato
Urgencias	0 días	Inmediato
Especialistas	0-3 meses	Varía según compañía
Pruebas diagnósticas simples	0-2 meses	Análisis, radiografías
Pruebas diagnósticas complejas	3-6 meses	TAC, resonancias, PET
Cirugía ambulatoria	3-6 meses	Operaciones sin ingreso
Hospitalización y cirugía	6-10 meses	La más importante
Embarazo y parto	8-10 meses	Contratar con antelación
Vasectomía y ligadura trompas	6-10 meses	Cirugía planificada
Psicología	3-6 meses	Sesiones terapéuticas
Podología	0-3 meses	Tratamientos podológicos
Trasplantes	12 meses	Si están cubiertos

⚠️ CRÍTICO: Si necesitas una operación en 4 meses pero la hospitalización tiene 8 meses de carencia, no estarás cubierto y tendrás que pagarla tú.

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Enfermedades preexistentes: la exclusión más importante

Esta es probablemente la exclusión que más conflictos genera. Es fundamental entenderla bien.

¿Qué es una enfermedad preexistente?

Es cualquier condición de salud que ya existía antes de contratar el seguro, independientemente de si:

• Estaba diagnosticada oficialmente
• Estabas recibiendo tratamiento
• Tenías síntomas pero no habías ido al médico
• Conocías o no su existencia

Ejemplos de preexistencias:

• Diabetes diagnosticada 2 años antes de contratar
• Hernia discal que te molestaba pero no habías tratado
• Hipertensión controlada con medicación
• Lesión de menisco de hace 5 años con secuelas
• Cáncer superado en el pasado (riesgo de recaída)
• Enfermedades congénitas (desde nacimiento)

¿Qué pasa con las preexistencias?

La aseguradora puede tomar tres decisiones cuando declaras una preexistencia:

1. Rechazar tu solicitud

Si considera que el riesgo es demasiado alto (cáncer activo, enfermedad grave, etc.)

2. Aceptarte con exclusión específica

Te asegura pero excluye esa enfermedad concreta de cobertura. Es lo más habitual.

3. Aceptarte con prima más alta

Te cubre todo pero pagas más cada mes por el mayor riesgo que supones.

El cuestionario de salud: tu declaración jurada

Al contratar el seguro debes rellenar un cuestionario de salud donde declaras:

• Enfermedades actuales y pasadas
• Cirugías y hospitalizaciones previas
• Medicamentos que tomas habitualmente
• Alergias conocidas
• Hábitos de salud (tabaco, alcohol)
• Antecedentes familiares (según compañía)

⚠️ REGLA DE ORO: Responde con total honestidad. Mentir u ocultar información puede tener consecuencias graves.

¿Qué pasa si mientes u ocultas una preexistencia?

Las consecuencias pueden ser devastadoras:

• Denegación de coberturas: No pagarán los tratamientos de esa enfermedad cuando los necesites
• Anulación de la póliza: Pueden cancelar tu seguro por fraude
• Sin devolución de primas: Pierdes todo lo pagado hasta ese momento
• Acciones legales: En casos graves, pueden demandarte por fraude
• Lista negra: Dificultad para contratar seguros en el futuro

Caso real: Paciente oculta que tenía diagnosticado un tumor. A los 6 meses necesita cirugía urgente. La aseguradora investiga su historial médico, descubre la ocultación, anula la póliza y no paga los 45.000€ de la operación. El paciente tiene que pagarlos de su bolsillo y pierde además todo lo pagado de prima.

¿Y si no sabías que tenías la enfermedad?

Este es un tema delicado. La clave está en demostrar que realmente desconocías su existencia:

SÍ estarás cubierto si

• Puedes demostrar que el primer diagnóstico es POSTERIOR a contratar el seguro
• Nunca habías tenido síntomas ni consultado por eso
• No aparece en tu historial médico previo

NO estarás cubierto si

• Tenías síntomas pero no fuiste al médico
• Consta en tu historial clínico aunque no te lo dijeran
• Un médico te lo comentó aunque no te diera tratamiento

Importante: La carga de la prueba suele recaer en ti. Guarda informes médicos que demuestren que la enfermedad apareció DESPUÉS de contratar.

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Comparativa de exclusiones por aseguradora

Aunque la mayoría de exclusiones son comunes, existen diferencias importantes entre compañías. Aquí las principales:

Concepto	Adeslas	Sanitas	DKV	Asisa
Hospitalización psiquiátrica	Máx. 50 días/año	Máx. 50 días/año	Máx. 60 días/año	Máx. 50 días/año
Sesiones de psicología	20-40 sesiones/año	15 sesiones/año	Variable según plan	20 sesiones/año
Sesiones de podología	12 sesiones/año	12 sesiones/año	Variable	12 sesiones/año
Trasplantes córnea	✓ Incluido	✓ Incluido	✓ Incluido	✓ Incluido
Trasplantes órganos	Solo en pólizas premium	❌ No incluido	✓ En pólizas completas	❌ No incluido
Reembolso farmacia	❌ No	❌ No	Hasta 100-500€/año en algunas pólizas	❌ No
Asistencia VIH/SIDA	❌ Excluido	❌ Excluido	Hasta 6.000€ (según póliza)	❌ Excluido
Carencia hospitalización	8 meses	10 meses	6 meses	6-8 meses
Carencia embarazo/parto	8 meses	8 meses	8 meses	10 meses

Conclusión: Merece la pena comparar exclusiones entre aseguradoras. Lo que una excluye, otra puede cubrirlo (aunque suele ser más cara).

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Cómo identificar exclusiones en tu póliza: guía paso a paso

Sigue estos pasos para asegurarte de que sabes exactamente qué NO cubre tu seguro:

Paso 1: Descarga tu documentación completa

• ✓ Condiciones Generales (el documento más extenso)
• ✓ Condiciones Particulares (tu póliza personalizada)
• ✓ Cuadro médico actualizado
• ✓ Tabla de copagos (si tu seguro los tiene)

Paso 2: Busca la sección de exclusiones

En las Condiciones Generales, localiza:

• "Prestaciones Excluidas"
• "Exclusiones Generales"
• "Limitaciones y Exclusiones"
• "Servicios no cubiertos"

Suele estar en las páginas 10-20 del documento. Búscala con Ctrl+F usando la palabra "exclusiones".

Paso 3: Lee TODA la lista de exclusiones

No te saltes ninguna. Pueden ser 3-5 páginas de texto denso, pero es fundamental leerlas todas.

Marca con un rotulador o anota:

• Exclusiones que te afectan personalmente
• Exclusiones que no entiendes (para preguntar)
• Exclusiones que te sorprenden (creías que estaban cubiertas)

Paso 4: Revisa tus Condiciones Particulares

Aquí aparecerán las exclusiones específicas para ti. Busca:

• Apartado "Exclusiones específicas del asegurado"
• Enfermedades o tratamientos listados como excluidos
• Notas sobre tu cuestionario de salud

Paso 5: Haz una lista de dudas

Anota todas las exclusiones que no entiendas y llama a tu aseguradora para que te las aclaren. Ejemplos:

• "¿Qué significa exactamente 'cirugía plástica reparadora'? ¿Está cubierta la rinoplastia si tengo problemas para respirar?"
• "Veo que excluyen 'deportes de riesgo'. ¿El esquí cuenta como deporte de riesgo?"
• "¿La fisioterapia por una lesión deportiva está cubierta o excluida?"

Pide las respuestas por escrito (email o carta) para tener pruebas en caso de conflicto futuro.

Paso 6: Comprueba las carencias activas

Mira la fecha de contratación de tu póliza y calcula:

• ¿Ya puedo usar especialistas? (carencia 0-3 meses)
• ¿Ya puedo hacerme una resonancia? (carencia 3-6 meses)
• ¿Ya puedo operarme si lo necesito? (carencia 6-10 meses)

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Qué hacer si te niegan una cobertura

Has ido al médico, te han prescrito una prueba o tratamiento, y tu aseguradora te dice que NO está cubierto. ¿Qué haces?

Paso 1: Solicita la negativa por escrito

SIEMPRE pide que te envíen la denegación por escrito (email o carta) indicando:

• Qué cobertura o servicio te niegan
• Motivo exacto de la negativa
• Artículo o cláusula de la póliza en que se basan

No aceptes negativas telefónicas sin confirmación escrita. Es tu derecho como asegurado.

Paso 2: Revisa tu póliza

Comprueba si efectivamente esa exclusión aparece en tu documentación:

• Busca la cláusula exacta que mencionan
• Lee el texto completo de esa exclusión
• Comprueba si tu caso encaja realmente en la exclusión

Paso 3: Recopila documentación médica

Consigue informes y pruebas que respalden tu caso:

• Informe del médico justificando la necesidad del tratamiento
• Historial clínico que demuestre que NO es preexistencia
• Pruebas de que cumples los requisitos de cobertura

Paso 4: Contacta con Atención al Cliente

Llama o escribe (preferible por escrito) explicando:

• Qué te han denegado
• Por qué consideras que SÍ debería estar cubierto
• Qué documentación aportas en tu defensa

Pide que revisen el caso y te den una respuesta en un plazo razonable (5-10 días hábiles).

Paso 5: Presenta reclamación formal

Si Atención al Cliente no resuelve tu caso favorablemente, presenta una reclamación formal ante el Servicio de Atención al Cliente de la aseguradora.

Incluye:

• Fotocopia de tu póliza
• Fotocopia de la negativa
• Informes médicos
• Explicación detallada de tu reclamación

La aseguradora tiene 2 meses para responderte.

Paso 6: Acude a la Dirección General de Seguros

Si la respuesta de la aseguradora no te satisface, puedes presentar una queja ante:

Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones

• Formulario online en su web oficial
• Plazo: 3 años desde el incidente
• Gratis y sin necesidad de abogado

Importante: Sus resoluciones NO son vinculantes (la aseguradora puede no acatarlas), pero suelen influir mucho.

Paso 7: Vía judicial (último recurso)

Si todo lo anterior falla, puedes demandar a la aseguradora. Necesitarás:

• Abogado especializado en Derecho de Seguros
• Toda la documentación anterior
• Pruebas periciales médicas (si procede)

Consejo: Valora si el coste de la demanda compensa lo reclamado. Para importes pequeños puede no merecer la pena.

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Errores graves que debes evitar

❌ Error 1: No leer las condiciones antes de contratar

La mayoría de conflictos vienen de aquí. Lee SIEMPRE las exclusiones antes de firmar, no después de tener el problema.

❌ Error 2: Mentir u ocultar información en el cuestionario

Es el error más peligroso. Tarde o temprano se descubre y las consecuencias son terribles. Sé 100% honesto.

❌ Error 3: Asumir que algo está cubierto sin comprobarlo

"Yo pensaba que la fisioterapia estaba cubierta"... NO asumas nada. Compruébalo en tu póliza o pregunta.

❌ Error 4: Confiar en lo que te dice el comercial

Los comerciales pueden equivocarse o exagerar. Lo que vale es lo que pone en el contrato, no lo que te dijeron verbalmente.

❌ Error 5: No declarar cambios en tu situación de salud

Si desarrollas una enfermedad grave después de contratar, avisa a tu aseguradora. Aunque no la cubrirán si es nueva, es mejor que lo sepan oficialmente.

❌ Error 6: Tirar la documentación del seguro

Guarda SIEMPRE tus Condiciones Generales y Particulares. Las necesitarás para consultar dudas y reclamar si hace falta.

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Conclusión: conoce tus exclusiones para estar realmente protegido

Revisar las exclusiones de tu seguro de salud NO es opcional, es imprescindible. No hacerlo puede costarte miles de euros cuando menos te lo esperes.

Resumen de lo más importante:

• ✓ Las exclusiones definen lo que NO cubre tu seguro (tan importante como lo que sí cubre)
• ✓ Están en las Condiciones Generales (para todos) y Particulares (personalizadas)
• ✓ Las más importantes: preexistencias, cirugía estética, reproducción asistida, adicciones
• ✓ Las carencias son exclusiones temporales que se activan con el tiempo
• ✓ Declarar preexistencias con honestidad es fundamental para evitar problemas graves
• ✓ Cada aseguradora tiene exclusiones diferentes: compara antes de elegir
• ✓ Si te niegan una cobertura, pide explicaciones por escrito y sigue el proceso de reclamación
• ✓ NO asumas que algo está cubierto: compruébalo SIEMPRE en tu póliza

En Póliza Médica te ayudamos a comparar seguros de salud y encontrar el que mejor se adapta a tus necesidades, con las exclusiones más claras y las coberturas más completas. No te quedes con dudas: usa nuestro comparador y consulta con nuestros expertos.

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Preguntas frecuentes sobre exclusiones

¿Puedo contratar un seguro si tengo enfermedades previas?

SÍ, puedes contratar, pero esa enfermedad específica quedará excluida de cobertura. La aseguradora puede aceptarte para el resto de coberturas normalmente, rechazarte por completo, o aceptarte con una prima más alta.

¿Las exclusiones son iguales en todas las aseguradoras?

No. Aunque muchas exclusiones son comunes (preexistencias, estética, fertilidad), cada compañía tiene sus propias condiciones. Por eso es importante comparar antes de contratar.

¿Puedo añadir coberturas excluidas después de contratar?

Depende. Algunas compañías permiten ampliar coberturas, pero tendrás que volver a pasar carencias para las nuevas. Y si ya has desarrollado una enfermedad, será considerada preexistencia.

¿Qué hago si descubro una exclusión después de contratar?

Si está en las Condiciones Generales que firmaste, estás obligado a cumplirla aunque no la leyeras. Por eso es tan importante leer TODO antes de firmar. Puedes cambiar de aseguradora si no te convence.

¿La sanidad pública cubre lo que excluye mi seguro privado?

En muchos casos SÍ. Por ejemplo, trasplantes de órganos, tratamientos oncológicos complejos o enfermedades raras suelen estar mejor cubiertos en la sanidad pública. El seguro privado es un complemento, no un sustituto.

¿Puedo reclamar si me niegan algo que creía cubierto?

SÍ, siempre puedes reclamar. Sigue los pasos que explicamos arriba: pide la negativa por escrito, revisa tu póliza, presenta reclamación formal y, si procede, acude a la Dirección General de Seguros.