Enfermedades, operaciones y accidentes que no cubre la seguridad social en España

En este artículo, examinaremos minuciosamente operaciones y enfermedades que, por lo general, no están cubiertas por la Seguridad Social en España. También abordaremos las intervenciones que sí están cubiertas y las alternativas disponibles para los pacientes ante una exclusión.

Sin duda, la Seguridad Social en España es uno de los pilares de nuestro estado de bienestar. Solo en 2024 se realizaron más de 3.7 millones de intervenciones quirúrgicas. Ofrece una cobertura sanitaria amplia, garantizando atención médica de calidad a sus ciudadanos.

Pero es fundamental comprender que esta cartera de servicios comunes, aunque amplia, tiene sus limitaciones, existen ciertos tratamientos, enfermedades, operaciones y accidentes que no están completamente cubiertos o están sujetos a condiciones específicas, ya sea por su precio o por no ser considerados esenciales desde un punto de vista médico.

¿Por qué la Seguridad Social no cubre estas enfermedades y operaciones?

Existen varias razones por las que ciertas operaciones no las cubre la Seguridad Social en España:

• Coste elevado. Procedimientos estéticos o avanzados pueden ser muy costosos, y el sistema de la Seguridad Social tiene recursos económicos limitados, por lo que prioriza servicios esenciales.Si se financiara todo tipo de tratamientos, se pondría en riesgo la sostenibilidad de ese sistema
• Naturaleza electiva. El sistema de salud público se enfoca en tratamientos que preservan vidas o mejoran notablemente la salud, excluyendo las que son electivas, estéticas o no esenciales para la supervivencia. Como pueden ser tratamientos de odontología o podología.
• Innovación y tecnología. Tratamientos emergentes pueden no estar totalmente cubiertos si no se ha demostrado su eficacia y seguridad o si no se han integrado en los protocolos estándar.
• Sin evidencia científica. Otros tratamientos o terapias, como la homeopatía o ciertas medicinas alternativas, no cuentan con evidencia científica sólida sobre su eficacia. Por eso, no son financiados ni prescritos en el sistema público.
• Consideraciones administrativas y de recursos. Las decisiones de cobertura se basan en la disponibilidad de recursos y la necesidad de priorizar tratamientos esenciales.
• Tratamientos ya cubiertos. En algunos casos, como los accidentes laborales o deportivos, existen seguros privados, federativos o de empresa que asumen la responsabilidad de la atención. La Seguridad Social solo interviene de forma subsidiaria o en la atención inicial urgente.

Y hay que recalcar que todas las coberturas o límites dependen de cada Comunidad Autónoma, no existe un único sistema de asistencia médica en España.

Operaciones y tratamientos que generalmente NO cubre la Seguridad Social

La Seguridad Social se enfoca en tratamientos médicamente necesarios para preservar la salud y la vida. Aquellos procedimientos con fines estéticos, no vitales o con alternativas viables suelen quedar fuera de su cobertura.

Esta es una lista actualizada y detallada de operaciones no cubiertas por la Seguridad Social en España:

1.1 Cirugía Estética

Las intervenciones con fines meramente estéticos no están cubiertas. Solo se incluyen aquellas que tienen un impacto directo en la salud física o psicológica del paciente.

Ejemplos no cubiertos:

• Aumento o reducción de pecho (salvo gigantomastia que provoca dolor de espalda severo o reconstrucción tras mastectomía).
• Liposucción (excepto en casos médicos como lipodistrofias).
• Rinoplastia (solo desviación de tabique nasal si hay problemas respiratorios).
• Cirugía de párpados (cubierta solo si el exceso de piel afecta a la visión).
• Injertos capilares (nunca están cubiertos, ya que se consideran estéticos).
• Otras cirugías estéticas y plásticas (no se cubren nunca).

La Seguridad Social solo financia cirugías reconstructivas con fines médicos, como:

• Reconstrucción mamaria tras mastectomía.
• Corrección de malformaciones congénitas.
• Tratamiento de quemaduras graves.

1.2 Cirugía Refractiva

No se cubren operaciones láser para problemas de visión como miopía, hipermetropía o astigmatismo, ni lentes multifocales o trifocales.

Se considera opcional, ya que existen métodos alternativos como gafas o lentes de contacto.

Si está cubierto:

• Cirugía de cataratas con lentes monofocales.
• Casos excepcionales donde no se puedan usar gafas o lentillas.

1.3 Tratamientos de fertilidad

Aunque la Seguridad Social ofrece tratamientos de fertilidad (inseminación artificial, reproducción asistida, fecundación in vitro), lo hace bajo requisitos estrictos:

• Mujeres menores de 40 años y mayores de 18.
• Diagnóstico médico de infertilidad.
• No haber pasado por esterilización voluntaria.
• Prioridad para mujeres sin hijos y con patologías ginecológicas graves.

Con unos límites de:

• 4 intentos de inseminación artificial conyugal.
• 6 intentos con donante.
• 3 intentos de fecundación in vitro (FIV).

No se cubre:

• Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja).
• Donación de óvulos.

1.4 Odontología: Implantes y Ortodoncia Mayormente Excluidos

La cobertura odontológica de la Seguridad Social es limitada, enfocada en tratamientos básicos y urgencias.

Ejemplos no cubiertos:

• Implantes dentales (salvo casos especiales como cáncer oral).
• Ortodoncia (excepto casos graves en menores).
• Blanqueamiento, carillas o empastes estéticos.
• Endodoncias (en la mayoría de comunidades).
• Reconstrucciones complejas.

Ejemplos cubiertos:

• Extracciones
• Limpiezas básicas
• Cirugías menores
• Tratamiento de infecciones

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1.5 Cirugías de reversión de esterilización

NO cubre:

• Reversión de vasectomía (vasovasostomía).
• Reversión de ligadura de trompas.

1.6 Cirugía Bariátrica

Aunque la cirugía bariátrica (para obesidad mórbida) está cubierta en algunos casos, tiene unos requisitos claros, además de tener listas de espera muy largas (2-3 años):

• Prioridad para esas personas con problemas graves de salud gravemente por la obesidad (diabetes, hipertensión, etc.) y que han agotado otras alternativas no quirúrgicas.
• IMC superior a 40, o mayor de 35 con enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión…).
• Ha fracasado en tratamientos previos durante al menos 2 años.
• Previa valoración psicológica.

1.7 Psicología y salud mental

Aunque la atención psicológica está disponible, tiene unas limitaciones importantes.

SI cubre:

• Diagnóstico y seguimiento psiquiátrico.
• Intervención breve en algunos casos.

Limitaciones:

• Largas listas de espera (hasta 6 meses o más).
• Sesiones muy limitadas (menos de 10 al año en muchos casos).
• No se cubren terapias largas, de pareja, coaching ni psicoterapia continua.
• Terapias privadas solo si son prescritas desde el sistema público.

1.8 Terapias Alternativas

No están cubiertas por la Seguridad Social, ya que no se consideran parte de la medicina convencional.

• Homeopatía
• Acupuntura (salvo en unidades del dolor en algunos hospitales)
• Osteopatía, naturopatía, etc

1.9 Podología

La cobertura podológica pública es muy limitada. Solo se atienden casos graves en pacientes con:

• Diabetes (riesgo de pie diabético).
• Mayores con problemas de movilidad.

No cubre:

• Tratamientos de uñas encarnadas, callos o quiropodia básica.

En cualquier caso, todos (o casi todos) estos tratamientos están cubiertos por seguros médicos, en nuestro comparador de seguros de saludpuedes ver lo qué cubre cada una de las principales aseguradoras, sus características y su precio.

Operaciones y tratamientos que SÍ cubre la Seguridad Social en España

El sistema público de salud garantiza una amplia gama de servicios esenciales para la salud de los ciudadanos. Este es un resumen de qué operaciones cubre la Seguridad Social en España:

• Atención primaria y de urgencias: Incluye consultas médicas, diagnósticos y tratamientos para enfermedades comunes.
• Cirugía general: La SeguriCirugía general:dad Social cubre un amplio abanico de intervenciones quirúrgicas consideradas médicamente necesarias.
• Cirugías reconstructivas: Forman parte de la cirugía plástica reconstructiva, como la reconstrucción mamaria post-cáncer, corrección de asimetrías congénitas o reparación de lesiones derivadas de problemas médicos.
• Cirugía de cataratas: Cubierta con el uso de lentes monofocales. Si el paciente opta por lentes intraoculares más avanzadas (multifocales, trifocales o tóricas), el coste adicional corre por su cuenta.
• Salud bucodental: Se cubren extracciones dentales (incluidas las muelas del juicio), tratamientos de infecciones e inflamaciones, traumatismos dentales, lesiones en la mucosa oral, cirugías menores de la cavidad oral, biopsias y patologías agudas de la articulación de la mandíbula.
• Diagnósticos y tratamientos farmacológicos: La Seguridad Social cubre los diagnósticos y los tratamientos farmacológicos para las patologías diagnosticadas.
• Planificación familiar: Intervenciones como la vasectomía y la ligadura de trompas están generalmente cubiertas, aunque en algunos casos pueden aplicarse requisitos específicos (edad, número de hijos, etc.).
• Prótesis: Se cubren si son necesarias desde un punto de vista médico, aunque puede haber restricciones en cuanto a los materiales o tipos específicos (las opciones más estéticas o avanzadas pueden no estar incluidas).
• Psicología: Este servicio está cubierto, aunque el acceso puede ser un desafío debido a los largos tiempos de espera.

Es crucial destacar que, en caso de accidente, si la persona está afiliada a la Seguridad Social, recibirá toda la atención médica necesaria. Las principales limitaciones de cobertura suelen aplicarse a operaciones electivas o estéticas que no derivan de una urgencia o necesidad vital.

Accidentes y situaciones no cubiertos (o parcialmente) por el Sistema sanitario público

La Seguridad Social en España, por norma general, cubre la atención sanitaria derivada de cualquier tipo de accidente, ya sea doméstico, de tráfico, o de otra índole, siempre que la persona tenga derecho a la asistencia sanitaria. Sin embargo, existen algunas situaciones específicas donde la cobertura puede ser limitada o recaer en otras entidades:

• Accidentes en deportes extremos. Si sufres un accidente mientras practicas deportes de riesgo como paracaidismo o escalada extrema, la cobertura de la Seguridad Social podría no ser completa. En muchos de estos casos, se espera que la atención médica sea cubierta por seguros privados específicos para dichas actividades.
  Cuando un accidente sucede durante una actividad laboral o deportiva, es habitual que haya un seguro relacionado que cubra los gastos. No obstante, para actividades recreativas sin seguro, la Seguridad Social suele proporcionar la atención de urgencia y el tratamiento imprescindible, aunque no siempre cubre la totalidad de los costes ni las posibles secuelas a largo plazo.
• Accidentes laborales y enfermedades profesionales. La atención inicial de estos percances la proporciona la Seguridad Social. Sin embargo, la gestión y las prestaciones económicas derivadas suelen ser responsabilidad de las mutuas.
• Accidentes con responsabilidad de terceros. Cuando un accidente es causado por un tercero (por ejemplo, un accidente de tráfico), la Seguridad Social cubrirá tu atención sanitaria. Sin embargo, posteriormente, tendrá la capacidad de reclamar los costes de esta atención al seguro de la parte responsable.
• Accidentes sin alta en la Seguridad Social. Si, por ejemplo, sufres un accidente laboral pero no estás dado de alta en la Seguridad Social, podrías encontrarte sin cobertura. Si una persona no está correctamente afiliada y cotizando en el momento de un accidente no tendría derecho a recibir asistencia sanitaria.
• Daños por negligencia personal. Aunque la Seguridad Social cubre la mayoría de las situaciones, en casos muy excepcionales donde el accidente es resultado de una conducta extremadamente negligente por parte de la persona afectada, podrían surgir problemas en la cobertura completa de los costes, aunque la atención urgente siempre se priorizará.

En resumen, si bien el sistema público garantiza la atención esencial en caso de accidente, es importante estar al tanto de estas particularidades, especialmente si practicas deportes de riesgo o si tu situación laboral requiere una afiliación específica.

Medicamentos no cubiertos por la Seguridad Social o con copago elevado

Los medicamentos que no cubre la Seguridad Social son aquellos que no se consideran esenciales para tratar enfermedades crónicas o graves, o que no tienen una evidencia científica detrás.

1. Medicamentos sin receta o considerados no esenciales

• Analgésicos comunes (paracetamol, ibuprofeno en dosis bajas).
• Antihistamínicos para alergias leves (ej. cetirizina sin receta).
• Jarabes para la tos o resfriados (ej. dextrometorfano).
• Laxantes, antiácidos o protectores gástricos (ej. omeprazol sin receta para uso ocasional).
• Multivitamínicos, vitamina D sin déficit diagnosticado, magnesio, etc.
• Probióticos (excepto en casos específicos con prescripción).

2. Medicamentos para tratamientos estéticos o de confort

• Fármacos para la alopecia (como minoxidil o finasteride en casos no graves).
• Disfunción eréctil (sildenafilo, tadalafilo) si no está asociado a enfermedades graves como diabetes o cáncer.
• Cremas antienvejecimiento, anticelulíticos o para blanqueamiento dental.

3. Copago farmacéutico

La Seguridad Social subvenciona parte del coste de ciertos medicamentos, y el dinero que debe abonar el paciente dependerá de sus ingresos, su situación laboral y su estado de salud.

4. Trabajadores en activo

Pagan entre un 40% y un 60% del precio, según sus ingresos.

5. Pensionistas

• Pagan un 10%, con límites mensuales para no superar cierta cantidad.
• Si tienen ingresos bajos, el copago es mínimo o incluso simbólico.

6. Exenciones o copago muy reducido

• Personas con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, etc.).
• Tratamientos para cáncer, VIH o enfermedades raras, que suelen ser gratuitos.

Tratamiento en el extranjero

En términos generales, la Seguridad Social española no cubre tratamientos sanitarios realizados en el extranjero, a menos que se cumplan condiciones muy específicas y restrictivas. Las dos excepciones principales son:

• Casos autorizados previamente.
• Urgencias médicas en el extranjero con Tarjeta Sanitaria Europea.

Alternativas para acceder a tratamientos no cubiertos por la Seguridad Social

Para aquellos que necesitan someterse a una intervención no cubierta por la Seguridad Social, existen varias estrategias:

• Seguros de salud privados. Los seguros médicos incluyen muchas de estas coberturas, aunque pueden tener periodos de carencia o copago. Es crucial revisar las pólizas detalladamente.
• Planes de financiación. Muchas clínicas y hospitales privados ofrecen opciones de pago a plazos.
• Subvenciones y ayudas. En algunos casos, organizaciones benéficas o fundaciones pueden ofrecer apoyo para enfermedades específicas, como un cáncer.

Conclusión

La Seguridad Social en España cubre la mayoría de necesidades médicas básicas, ofrece un sistema de amplias garantías. Sin embargo, no cubre muchos tratamientos avanzados. Es importante conocer estas limitaciones para buscar las alternativas necesarias y planificar mejor la salud a largo plazo.

Entender estas exclusiones permite a los individuos planificar y considerar alternativas en el sector privado, como la contratación de seguros de salud. La sanidad es un derecho fundamental, y estar informado sobre las especificidades de su cobertura es el primer paso para garantizar el acceso a la atención médica deseada.